Si no se demuestra disfunción del AV causante de la dilatación, se recomienda la rotación de las zonas de punción o la punción lateralizada de la prótesis. Hemodiálisis y FAVI. Disminución temporal superior al 20-25% si Qa < 1000 ml/min. En el estudio multicéntrico NEAT [37] se registró un éxito técnico del 98% y una permeabilidad primaria al primer año del 73%, con complicaciones graves relacionadas con el dispositivo o el procedimiento del 8%. 2008;48(5):1251-1254.e1. La conexión entre arteria y vena se hace a través de una prótesis sintética de PTFE [1], que será la que se puncione para conseguir la hemodiálisis. Video de TikTok de Dr. Jaime Luis González (@jaimegonzalez8185): «Fístula arteriovenosa para hemodiálisis ». "La fístula arteriovenosa (FAV) es un método para acceder a la depuración de toxinas en sangre, mediante la anastomosis de una arteria y una vena, de preferencia del brazo no dominante, específicamente en el antebrazo distal/proximal (radio-cefálica)." 2003;38(5):1005-1011. doi:10.1016/s0741-5214(03)00426-9, Urbanes AQ. J Vasc Access. La decisión sobre el acceso vascular más adecuado en cada caso se basará en una evaluación global de la historia clínica, del examen físico vascular y de la ecografía preoperatoria de cada paciente (ver capítulo de Ecografía-doppler en el acceso vascular), teniendo en cuenta sus preferencias individuales y priorizando la realización de FAV distal en el miembro superior no dominante siempre que sea posible. 2008;21(6):578-580. doi:10.1111/j.1525-139X.2008.00491.x, Morsy MA, Khan A, Chemla ES. Una fístula arteriovenosa es cuando una arteria se conecta directamente a una vena. Las fístulas creadas quirúrgicamente fueron descritas por primera vez en 1966, después de haber observado la facilidad de la flebotomía y la relativamente poca afectación de la salud de los. J Ultrasound Med. La hemodiálisis es un tratamiento para tratar la insuficiencia renal aguda (repentino) y crónica (a largo plazo). Nuestra Unidad cuenta con 10 puestos de hemodiálisis, y para este estudio se utilizarán 4 monitores Gambro: Artis y Artis Physio, y una pinza de compresión Premifistola BL170 (Bellco, Mirandola, Italia), a la cual se le aplica una brida regulable que permite ajustar la compresión que se ejerce sobre la FAV. 2014; 25:144-7. Son evidentes los riesgos de isquemia distal por embolización durante las punciones u originados desde los trombos que se crean para cerrar el orificio de punción o desde las placas de ateroma de la pared arterial. Nefrologi¿a. A randomized study. Verifique su FAV todos los días para ver que tenga un buen riego sanguíneo tocando con la punta de sus dedos. El sitio de su FAV tiene sangre, pus o un olor pestilente. Siempre se debe a una estenosis de las venas de drenaje o de las centrales y provoca edematización (Figura 40), enrojecimiento o cianosis y aumento de la circulación venosa colateral. DOI: 10.3265/Nefrologia.2009.29.1.67.1.en.full.pdf, Tan TW, Farber A. Brachial-basilic autogenous access. Esto se hace generalmente en aquellos que necesitan hemodiálisis. Tras un periodo de entre 4 y 6 semanas, la vena se convierte en un conducto de mayor calibre que permite diálisis periódicas por periodos prolongados de tiempo. Eur J Vasc Endovasc Surg. Fig. Pregunte cual es el medicamento que necesita tomar y la dosis. DOI: 10.1016/j.jvir.2013.10.024, Cs Nagy G, Verwiebe R, Wunsch M. Staged ultrasound-guided liposuction for hidden arteriovenous fistulas in obese patients. En ocasiones se asocia a FAVn realizadas de forma latero-lateral sin ligadura de la vena distal tanto a nivel de muñeca (Figura 41) como, sobre todo, en codo cuando no se anula la salida por la perforante. Nefrologia. Data sources include IBM Watson Micromedex (updated 6 Jan 2023), Cerner Multum™ (updated 21 Dec 2022), ASHP (updated 12 Dec 2022) and others. J Ren Care. Como alternativa se tienen, hoy día, la FAV Protésica (FAVp) y/o el Catéter Venoso Central (CVC) con todas sus posibles variaciones más o menos imaginativas o de recurso. A new proximal radiocephalic anastomosis. Pese a no existir evidencia científica de calidad y basándonos en los criterios de buena práctica clínica, se recomienda extremar la conservación de la red venosa superficial de ambas extremidades superiores, que deben preservarse libres de punciones y canulaciones. Otra causa podría ser una estenosis proximal a la arteria donante del AV. La desventaja de esta última opción es la necesidad de realizar 2 intervenciones quirúrgicas pero tiene la ventaja de que, si hay fracaso precoz, no se somete a la cirugía traumática de disección extensa de una vena con íntima relación con estructuras nerviosas que muchas veces hay que sacrificar, además de una cicatriz amplia sujeta a complicaciones. En este aspecto, las experiencias de Consultas Multidisciplinares de Accesos Vasculares para Hemodiálisis han sido muy satisfactorias y con evidente mejoría de los resultados [7]. Kidney Int. Húmero-cefálica: realizada en el codo con una vena que discurre por la . The axillary artery-popliteal vein extended polytetrafluoroethylene graft: a new technique for the complicated dialysis access patient. J Vasc Surg. Un metaanálisis realizado en 2017 demuestra que el uso sistemático del bloqueo axilar regional para la creación del AV permite una intervención más favorable además de disminuir la tasa de fallo primario del acceso [19] en comparación con aquellos pacientes que se operan con anestesia local. El AV que más se acerca a esta situación ideal es la Fístula Arterio-Venosa Nativa (FAVn). La creación de un acceso vascular para la realización de un tratamiento renal sustitutivo (hemodiálisis) es una práctica común en los servicios de nefrología y aunque existen otros métodos, la fístula arteriovenosa (FAVI) es un recurso permanente de elección. Para filtrar la sangre, los cirujanos vasculares crean una fístula arteriovenosa (fístula AV) o un injerto. 2018;29(2):149 158.e5. FAVn en fosa antecubital (pliegue del codo): FAVn Humero-cefálica latero-terminal (L-T), FAVn con la perforante antecubital o de Gracz, FAVn Humero-cefálica con interposición protésica en "H". É uma conexão realizada cirurgicamente entre a artéria e a veia do paciente, que visa aumentar o calibre e a espessura da veia com o intuito de proporcionar a possibilidade de múltiplas punções da veia para realizar a hemodiálise. Su intención no es darle un consejo médico sobre enfermedades o tratamientos. 2002;36(5):939-945. doi:10.1067/mva.2002.127524, Ryan SV, Calligaro KD, Dougherty MJ. Una de ellas es el Sistema WavelinQ¿ EndoAVF (actualmente de la compañía Becton & Dickinson) con la reciente innovación de reducción del calibre de 6 a 4 French. JAMA Surg 2021; 156 (12): 1111-1118 INDICE: 1. Eco Doppler Acceso Vascular. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update Citation Data American Journal of Kidney Diseases, ISSN: 0272-6386, Vol: 75, Issue: 4, Page: S1-S164 Publication Year 2020. Embolización con catéter. 2013; 7(1). Esto es un procedimiento común para la hemodiálisis. (Figura 24) (Figura 25) (Figura 26) (Figura 27) y (Figura 28). 2019 Nov - Dec;39(6):680-682]. • Injerto femorofemoral proximal (ingle). 2015;16(2):87-92. doi:10.5301/jva.5000299, Aitken EL, Jackson AJ, Kingsmore DB. The necessity for routine pre-operative ultrasound mapping before arteriovenous fistula creation: a meta-analysis. Surgical treatment of juxta-anastomotic stenosis in radiocephalic fistula. Suele deberse a que la enfermedad aterosclerótica del lecho arterial distal provoca una resistencia al flujo superior que la del AV, por lo que dicho flujo se deriva preferentemente hacia la vena. En otras ocasiones es necesaria una extensión proximal en la vena Axilar con un segmento corto de prótesis, siempre que no se haya implantado un stent previamente o que sea inaccesible a la incisión quirúrgica axilar. Trombectomía. Cephalic vein and hemodialysis fistula: surgeon¿s observation versus color Doppler ultrasonographic findings. Consiste en la unión de una vena y una arteria, para permitir el flujo elevado de la sangre y disponer de una vena en condiciones adecuadas para la punción, a la hora de hacerse la hemodiálisis. Ésta se hace inicialmente de forma emergente con un punto cutáneo hemostático pero suele precisar actuaciones quirúrgicas más definitivas en un segundo tiempo. Bote las listas viejas. Spanish Society of Nephrology document on KDIGO guidelines for the assessment and treatment of chronic kidney disease. Desde que Kolff en 1944 diseñó la primera má-quina para hemodiálisis se han implementado una gran cantidad de técnicas innovadoras como vías de acceso para hemodiálisis. 1987;153(6):530-531. doi:10.1016/0002-9610(87)90148-6, Green LD, Lee DS, Kucey DS. Nefrologia. Puebla. Clin J Am Soc Nephrol. J Clin Nurs. Nephron Clin Pract. In book: Procedimentos Médicos: Técnica e . Asegúrese que usted sepa cómo, y cuando lo necesita tomar al igual que la frecuencia. La fístula arteriovenosa (FAV) autóloga es el acceso vascular de elección para los usuarios en tratamiento de hemodiálisis (HD) siendo el acceso permanente más seguro, de mayor duración, resultando de vital importancia para el usuario 1, 2.La reducción de las tasas de complicaciones y una mayor calidad dialítica fundamentan su elección en comparación a otros dispositivos. FErnández Medina, Isabel Mª. Sumario 1 Introducción 2 Tipos 2.1 Fístula de Cimino 2.2 Fístula arteriovenosa pulmonar Patency of autogenous and polytetrafluoroethylene upper extremity arteriovenous hemodialysis accesses: a systematic review. DOI: 10.1097/01.asn.0000069219.88168.39, Brescia MJ, Cimino JE, Appel K, and Hurwich BJ. Am J Kidney Dis. La que se realiza en el tercio distal del antebrazo sigue siendo la referencia y la que se debe intentar como primera opción dada la baja tasa de complicaciones y su excelente permeabilidad aunque a costa de una relativa alta tasa de fallo primario que oscila entre el 10 y 30 % (y en algunos grupos llega al 50%), sea por trombosis precoz y por falta de maduración (hasta el 30 % a los 3 meses), especialmente en pacientes diabéticos, ancianos y mujeres [22] [23]. El medico controlara la fistula arteriovenosa si la tienes con propósitos de diálisis. La fistula arteriovenosa (FAVI) es el acceso de elección al torrente circulatorio en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC). La fístula arteriovenosa es una cirugía en la cual se hace la unión de una arteria y una vena, con la intención de aumentar el flujo sanguíneo y poder crear un acceso vascular para pacientes que requieren hemodialisis. La vena basílica del brazo, al ser una vena profunda, suele estar protegida de venopunciones y tiene un calibre muy importante habitualmente. En esta decisión es cuándo se demuestra la correcta comunicación entre el nefrólogo y el cirujano vascular, ya que crear una FAV de forma precoz puede llevar a tener complicaciones evolutivas habituales del AV antes de haber empezado a usarse, y el hacerlo muy tarde obligaría a pasar un tiempo con CVC con las consecuencias que de ello se derivan. Sin embargo, el médico debe controlarlas una vez que . Sólo protegiendo el acceso vascular y prolongando su uso se puede prolongar la vida del paciente, por lo que llamamos al acceso vascular la línea de vida de un paciente de diálisis. Tel. Após a cirurgia, uma boa fístula arteriovenosa apresenta-se com . El acceso vascular es un requisito previo para el tratamiento de hemodiálisis. En su conjunto suelen ser más complicadas técnicamente, tienen mayores complicaciones operatorias y en su vida útil, además de tener una permeabilidad menor. Guía Clínica Española del Acceso Vascular para Hemodiálisis [published correction appears in Nefrologia. (Figura 10). 2012;32(4):517-522. doi:10.3265/Nefrologia.pre2012.Mar.11079, Brooks JL, Sigley RD, May KJ Jr, Mack RM. doi:10.1016/j.jvs.2008.06.064, Hamish M, Shalhoub J, Rodd CD, Davies AH. La sensación de zumbido significa que funciona. Tratado electrónico actualizable de libre acceso. Los aneurismas de fístulas arteriovenosas para hemodiálisis constituyen una complicación que aparece en algunos pacientes y que no siempre se toma una conducta con relación a ellos. 2004;43(5):e17-e22. [67]. Thomson Reuters. Sequelas con una toalla limpia. sonido original - Dr. Jaime Luis González . Asímismo, las FAVn presentan una incidencia de complicaciones inferior a la de los otros accesos, especialmente en cuanto a infecciones y trombosis. Esto se hace generalmente en aquellos que necesitan hemodiálisis. Los requisitos anatómicos para su realización se han encontrado hasta en el 75% de la población estudiada según ha sido descrito por los investigadores. The Society for Vascular Surgery: clinical practice guidelines for the surgical placement and maintenance of arteriovenous hemodialysis access. Drugs.com provides accurate and independent information on more than 24,000 prescription drugs, over-the-counter medicines and natural products. Hemodial Int. Prótesis arteriovenosa. Responda las siguientes preguntas: 1. . Otra localización de la FAV radiocefalica es la tabaquera anatómica, usando la rama posterior de la arteria radial entre los tendones extensores corto y largo del pulgar (Figura 9), que tiene una mayor complejidad técnica pero con unas permeabilidades del 65% al año y del 45% a los 5 años, permitiendo conservar todo el trayecto venoso para futuros reimplantes proximales [24]. Aragoncillo Sauco, Inés; Ligero Ramos, José Manuel; Vega Martínez, Almudena; Morales Muñoz, Ángel Luis et al. El aumento del gasto cardiaco por la existencia de una FAV suele ser bien compensado por el organismo. Su piel le pica, se hincha o tiene sarpullido. Risk factors for early failure of native arteriovenous fistulas. Para una Fistula protésica se requiere 2 a 4 semanas. En ausencia de un trastorno de la hemostasia-coagulación, suele ser indicativo de una hipertensión intraacceso por estenosis de la salida venosa. 2010;11(2):155-158. doi:10.1177/112972981001100213, Leon C, Asif A. Arteriovenous access and hand pain: the distal hypoperfusion ischemic syndrome. Ann Vasc Surg. Para prevenir el daño de su FAV, nadie debe tomar su presión arterial o tomar sangre del brazo con la FAV. Según su localización a lo largo del trayecto venoso varía su etiología, frecuencia y respuesta al tratamiento. La longitud de dicha anastomosis no debe superar los 6-7 mm [1], ya que aumentaría las posibilidades de isquemia distal de la extremidad [29] (Figura 11) y (Figura 12). En prótesis ¿antiguas¿ suele aparecer en un segmento aislado por lo que la solución puede ser su excisión y sustitución parcial por una prótesis tunelizada evitando la zona infectada, que conecte zonas libres de infección. Se trataría de las anastomosis radio-basílicas con transposición venosa o cúbito-basílica directa (Figura 17) (Figura 18) y (Figura 19), con excelentes resultados pero con la dificultad de punción y mantenimiento de las agujas para la hemodiálisis por su trayecto en cara postero-interna del antebrazo [34]. Radio-cefálica: realizada en la muñeca. Creating arteriovenous fistulas in 132 consecutives patients: exploiting the proximal radial artery arteriovenous fistula: reliable, safe and simple forearm and upper arm hemodialysis access. DOI: 10.1053/j.semvascsurg.2011.05.004, Sidawy AN, Spergel LM, Besarab A, Allon M, Jennings WC, Padberg FT Jr, et al. DOI:10.1016/j.jvir.2017.10.015, Lok CE, Rajan DK, Clement J, et al. 2009;113(2):c76-c80. Consultar otras publicaciones de la S.E.N. de limitaciones articulares, déficits motores o sensitivos, grosor del tejido celular subcutáneo e integridad de la piel, edema de la extremidad, existencia de circulación colateral en brazo u hombro (Figura 1), y cicatrices o trayectos venosos indurados. Available for Android and iOS devices. 2019 Jan - Feb;39(1):1-2] [published correction appears in Nefrologia. La hemodiálisis es un tratamiento para tratar la insuficiencia renal aguda (repentino) y crónica (a largo plazo). Doi: 10.1016/j.nefro.2017.11.004, Gorostidi M, Santamaría R, Alcázar R, et al. Tienen la ventaja de su utilización más precoz, pues no necesitan tiempo de maduración, y fácil punción incluso en pacientes obesos. 2017;37 Suppl 1:1-191. La cirugía de acceso a diálisis permite acceder y tratar la sangre. Se suele utilizar una prótesis de politetrafluoretileno expandido (PTFE) de 6 mm. J Vasc Surg. 2017, Accesos Vasculares Percutáneos: Catéteres, Monitorización y Vigilancia de la Fístula Arteriovenosa, Síndrome de hipoperfusión distal (Síndrome de robo) de la Fístula arteriovenosa, Síndrome de Hiperaflujo de la Fístula Arteriovenosa, ATLAS DE ACCESO Y CUIDADO DEL ACCESO VASCULAR. Por lo general, la sangre fluye de las arterias hasta unos vasos sanguíneos diminutos (capilares), y de allí hacia las venas. Siempre que sea posible, se realizarán las extracciones de sangre en el dorso de la mano o en su defecto en la vena mediana basílica de la extremidad dominante (dejando la no dominante como primera elección para realizar la FAV) (Tabla 4). Puede obligar a compresiones prolongadas, uso de hemostáticos locales o incluso la reparación quirúrgica urgente. En 1960 Quinton, Dillar y Scribner diseñaron la primera fístula externa de te- Se puede definir la fístula arteriovenosa para hemodiálisis como la anastomosis de una arteria con una vena a través de una técnica quirúrgica ya bien establecida, con el objetivo de arterializar el lecho venoso superficial y profundo, para conseguir un flujo de sangre a ese nivel, de más de 300 mL/minuto y permitir las punciones reiteradas. Usted puede tener tiras esteriles (tiras de cinta) en su incisión. Otras veces se asocia a estenosis venosas en los puntos de drenaje sea en el cayado de vena cefálica en hombro o en venas centrales. Multi-center experience of 164 consecutive Hemodialysis Reliable Outflow HeRO] graft implants for hemodialysis treatment. Information is for End User's use only and may not be sold, redistributed or otherwise used for commercial purposes. Angioplastia guiada mediante eco Doppler en el tratamiento de las estenosis de fístula arteriovenosa para hemodiálisis Ultrasound-guided angioplasty in the treatment of arterio-venous fistula stenosis Eduardo Mateos Torres 1,2, Meritxell Mellado Joan1,2, Laura Calsina Juscafresa1, Carlos Ruiz Carmona1,2, Albert Clará Velasco1,2 También puede ser una técnica de ¿rescate¿ cuando hay complicaciones estenóticas o aneurismáticas yuxtaanastomóticas en una FAVn en codo. Para poderla utilizarla minimizando las complicaciones se necesita un periodo de maduración, éste se puede reducir con ejercicios que ayudan a dilatar la red venosa. Se plantearán cuando se hayan agotado las posibilidades en miembros superiores y se quiere evitar el catéter venoso central permanente por su elevada comorbilidad. Prosthetic arteriovenous grafts for hemodialysis. En este tratamiento, se presiona una sonda ecográfica sobre la fístula durante unos 10 minutos. 2019 Jan - Feb;39(1):1-2] [published correction appears in Nefrologia. 2009;13(3):316-321. doi:10.1111/j.1542-4758.2009.00373.x, Vaux E, King J, Lloyd S, et al. Cuando ellos se empiezan a levantar,permita que caigan solos. Según las directrices de la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) [4], la FAV radiocefálica y la FAV humerocefálica son la primera y la segunda opciones para crear un AV, respectivamente. Esta información es sólo para uso en educación. Am J Kidney Dis. Fig.3. En ocasiones se puede utilizar incluso una de las venas humerales del sistema profundo, ya que suelen estar más desarrolladas cuando las superficiales no lo están. Nefrología al Día Inés Aragoncillo, https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2019.12.001, https://doi.org/10.1016/j.nefro.2018.04.003, Guía de práctica clínica para el cuidado peri y postoperatorio de la fistula y el injerto arteriovenoso para hemodiálisis en adulto. Los riñónes sanos limpian la sangre quitando sustancias perjudiciales como el exceso de líquido, minerales y desechos tóxicos (perjudiciales). 2013;62(1):81-88. doi:10.1053/j.ajkd.2013.01.011, Grudzinski A, Mendelssohn D, Pierratos A, Nesrallah G. A systematic review of buttonhole cannulation practices and outcomes. Una vez que se comprende con claridad qué es la hemodiálisis, cómo funciona y algunas complicaciones que se previenen cuando se hace uso de los equipos que Nutricare ofrece; es más sencillo estudiar los principales cuidados que se deben tomar en cuenta cuando una persona tiene una fístula arteriovenosa para este tipo de terapia de reemplazo renal. Pregunte a su médico cuando necesita regresar para que revisen su fístula AV. Tiene mayor coste económico tanto por el material protésico que se usa como por la necesidad de reintervenciones a lo largo de su vida útil para mantenerlas permeables y utilizables (alta incidencia de trombosis, estenosis en anastomosis venosa, pseudoaneurismas y degeneración de la prótesis por punciones repetidas en la misma zona). Rationale and design of the PHYSICALFAV trial: a randomized controlled trial to evaluate the effect of preoperative isometric exercise on vascular calibre and maturation of autologous arteriovenous fistulas. Video de TikTok de Dr. Jaime Luis González (@jaimegonzalez8185): «Fístula arteriovenosa para hemodiálisis ». 2010;5:2236-4 DOI: 10.2215/CJN.02820310, Georgiadis GS, Charalampidis DG, Argyriou C, Georgakarakos EI, Lazarides MK. 4. 1999;29(3):472-478. doi:10.1016/s0741-5214(99)70275-2, Jiménez-Almonacid P, Gruss-Vergara E, Jiménez-Toscano M, et al. Lo que sí se prioriza menos es la localización más distal posible si la FAVn es más segura a nivel del codo o brazo, ya que tendrán menos necesidades de conservar capital venoso para futuras reintervenciones. A meta-analysis of dialysis access outcome in elderly patients. Para lograr la conexión de forma eficiente se necesita disponer de un acceso vascular o fístula arteriovenosa de fácil abordaje. Esto se hace para que usted pueda recibir el hemodiálisis. Para el buen desarrollo de la hemodiálisis y su perduración, es imprescindible un acceso venoso de calidad, ya que van a tener lugar un mínimo de 3 sesiones semanales de al menos 3 horas de duración cada una. La compresión destruye el flujo sanguíneo hacia los vasos sanguíneos dañados. Mantenga la lista consigo en caso de una emergencia. Repasando los AV según su tipo, los agruparemos en: • FAVn en fosa antecubital (codo) y brazo. Por el contrario, el principal inconveniente de este tipo de FAV radica en su baja tasa de maduración y en el prolongado período que se requiere para utilizarla, sobre todo en los casos en que necesita procedimientos secundarios para su supervivencia. Edited by Arias M, Aljana P, Egido J, Lamas S, Praga M, Serón D. Madrid: Editorial Médica Panamericana; ISBN:9788498357103, Dwyer A, Shelton P, Brier M, Aronoff G. A vascular access coordinator improves the prevalent fistula rate. 2012;44(1):93-99. doi:10.1016/j.ejvs.2012.04.011, Marticorena RM, Hunter J, Cook R, et al. Carlos Adriano. Esto se realiza mediante una pequeña intervención, normalmente bajo anestesia local y realizada por un cirujano vascular. Proximal forearm fistula for maintenance hemodialysis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015;50(1):108-113. doi:10.1016/j.ejvs.2015.03.059, Allan BJ, Prescott AT, Tabbara M, Bornak A, Goldstein LJ. J Vasc Access. DOI: 10.1111/j.1525-139X.2011.00961.x. Quíte la venda de la FAV 4 a 6 horas después de la diálisis. J Vasc Surg. Una fístula AV es una conexión entre una arteria y una vena que crea una fuente lista con un flujo rápido de sangre. Cuidados de la fístula arteriovenosa Enferm Nefrol 2018;21(Supl 1):S1-256 45 Exploración física de la FAV (ver apartado "Moni-torización y vigilancia de la fístula arteriovenosa") Se debe comprobar la existencia de soplo y frémito de la FAV para detectar fallos y trombosis precoz de esta. ENE. J Vasc Surg. Clin J Am Soc Nephrol. Semin Vasc Surg. -Si no se puede realizar una FAV radiocefálica o humerocefálica, se recomienda la realización de una FAV humerobasílica con superficialización o transposición venosa en el brazo o antebrazo, como opción previa a la utilización de una FAVp. Cuando se unen la arteria y la vena, la presión dentro de la vena aumenta, fortaleciendo las paredes de la vena. Sociedad Española de Nefrología. -Tras agotar el acceso vascular radiocefálico a lo largo del antebrazo, se recomienda la FAVn a nivel de codo, siendo la fístula arteriovenosa humerocefálica o radiocefálica proximal la primera alternativa a considerar. Unión anatómica safeno . No se podría considerar una FAV protésica en sí porque la prótesis no va a servir para las punciones sino para conectar arteria y vena (Figura 13) cuando están a una distancia que impide su anastomosis directa sin transposiciones complejas. Se crea mediante la anastomosis (cirugía) de una arteria y una vena debajo de la piel del brazo. 2010;5:1787-92. *Prótesis Biosintéticas: Se fabrican con una matriz de poliéster de forma tubular sobre la que se cultiva colágeno procedente de la oveja, lo que le proporciona mayor resistencia a la infección. Programas de ejercicio supervisado para desarrollo y aumento del diámetro de las venas de antebrazo, como el implantado por nuestro grupo en un ensayo clínico [25] han demostrado que, planificando adecuadamente el momento de realizar el acceso, se puede conseguir hacer más AV nativos con mejores resultados en cuanto a maduración y permeabilidad. Ormandy P. Information topics important to chronic kidney disease patients: a systematic review. - Para la FAVp, 3 a 6 semanas antes del inicio de la hemodiálisis. Cuándo esto sucede, usted puede necesitar tratamiento para reemplazar la función de sus riñones. Los pacientes con AV repetidos suponen un importante reto quirúrgico, dado que demandan más intuición y recursos técnicos para identificar el estado vascular arterial y venoso, permitiendo diseñar la mejor estrategia en cada caso, sin sacrificar futuras opciones de acceso. Solicite más información sobre el cuidado continuo, tratamientos, o servicios a domicilio. Fístulas Arterio-Venosas para Hemodiálisis, Ibeas J, Roca-Tey R, Vallespín J, et al. Angioplastia guiada mediante eco Doppler en el tratamiento de las estenosis de fístula arteriovenosa para hemodiálisis Ultrasound-guided angioplasty in the treatment of arterio-venous fistula stenosis Eduardo Mateos Torres 1,2, Meritxell Mellado Joan1,2, Laura Calsina Juscafresa1, Carlos Ruiz Carmona1,2, Albert Clará Velasco1,2 All rights reserved. Es excepcional en las FAVn y no suele necesitar actuación quirúrgica excepto que existan embolismos sépticos, que obligarían a su anulación [61] (Figura 38) y (Figura 39). This material is provided for educational purposes only and is not intended for medical advice, diagnosis or treatment. A metaanalysis comparing surgical thrombectomy, mechanical thrombectomy, and pharmacomechanical thrombolysis for thrombosed dialysis grafts. 2007;2(1):175-183. doi:10.2215/CJN.02230606. Es donde su médico pone las agujas durante la hemodiálisis. 2012;13(4):438-445. doi:10.5301/jva.5000077, MacRae JM, Pandeya S, Humen DP, Krivitski N, Lindsay RM. La realización de un mapeo ecográfico completo de forma rutinaria aumenta la supervivencia del acceso [4][16][17][18]. Los aneurismas venosos [69] son frecuentes en los puntos de punción repetitiva cuando se utiliza la técnica de área, al ser más fáciles de canalizar con las agujas. El acceso vascular para realizar dicha técnica ha de reunir una serie de requisitos: como son el permitir el acceso seguro y repetido al sistema vascular del paciente, proporcionar flujo suficiente para administrar la dosis de hemodiálisis indicada y presentar pocas . Recomendamos la ligadura de la vena perforante antecubital en el mismo acto quirúrgico para evitar la hipertensión venosa y la salida hacia el sistema venoso profundo, que puede restar flujo a las venas superficiales que se van a puncionar en las diálisis. O adequado acesso vascular para hemodiálise define, não só, um melhor resultado terapêutico, bem como a sobrevida do paciente. Transluminal angioplasty versus surgical repair for stenosis of hemodialysis grafts. DOI: 10.1056/NEJM196611172752002, Ernandez T, Saudan P, Berney T, Merminod T, Bednarkiewicz M, Martin PY. Usted tiene preguntas o dudas acerca de su cirugía o medicamentos. Las causas más frecuentes de disfunción son la trombosis, la estenosis y la infección de la . Cuidados de la Fístula Arteriovenosa durante la sesión de Hemodiálisis. Semin Dial. Aparece cuando se produce algún grado de isquemia en los tejidos distales al AV, variando desde la simple sensación de frialdad en los dedos de la mano hasta la necrosis isquémica de los mismos [63]. El riesgo de sepsis en pacientes con catéter venoso central fue significativamente mayor respecto al uso de fístula arteriovenosa. 2018;47(5):403-407. doi:10.1024/0301-1526/a000719, Elbarbary AH. El control del buen resultado de la técnica en el intraoperatorio puede obtenerse con la recuperación del pulso arterial distal al AV o a la mejoría de la pulsioximetría registrada en un dedo. Long-term favorable results by arteriovenous graft with Omniflow II prosthesis for hemodialysis [published correction appears in Nephron Clin Pract. Los nutrientes y el oxígeno de la sangre viajan desde los capilares hacia los tejidos del cuerpo. Complicación inusual en fístula arteriovenosa para hemodiálisis que condiciona la anulación del acceso vascular Nefrología / Articulos 03 Septiembre 2018 Resumen Los accesos vasculares de los pacientes en hemodiálisis pueden asociar complicaciones, en ocasiones, difíciles de preveer y que condicionan la disponibilidad de un acceso adecuado. Dicho acceso debería: - Permitir una diálisis adecuada proporcionando un flujo sanguíneo suficiente. Nephrol Dial Transplant. No use ropas o joyas apretadas y evite dormir sobre ese brazo. A FAV é a ligação entre uma veia e uma artéria, feita por um procedimento simples onde o paciente recebe anestesia local e . Esto se puede sentir colocando un dedo sobre una fístula madura, se percibirá como un "zumbido" o un "ronroneo". Palabras clave: accesos vasculares, fistula arteriovenosa, hemodiálisis, cuidados de enfermería. - Tener la mayor permeabilidad en el tiempo y la menor tasa de complicaciones posibles. Para ello, hace años que se creó y diseño la fistula arteriovenosa interna o autóloga (FAVI). A simple method to create buttonhole cannulation tracks in a busy hemodialysis unit. La cirugía es ambulatoria (sin hospitalización), con anestesia local o regional, por un Angiólogo. Una fístula arteriovenosa es una conexión irregular entre una arteria y una vena. O QUE É UMA FÍSTULA ARTERIOVENOSA? Semin Dial. 1) La fístula arteriovenosa nativa (también denominada « FAVI »), la cual se crea mediante la anastomosis (unión) de una arteria y una vena debajo de la piel del brazo. 2004;19(4):998-1000. doi:10.1093/ndt/gfg600, El-Sabrout RA, Duncan JM. Colsulte con su médico, enfermera o farmacéutico antes de seguir cualquier régimen médico para saber si es seguro y efectivo para usted. La fístula generalmente se hace en el brazo que no se utiliza siempre (brazo izquierdo si usted es derecho y viceversa). Su localización preferible es a nivel de la muñeca y antebrazo; aunque si esto no fuera posible, se lleva a cabo en casos excepcionales, en otras localizaciones. Tal y como se ha referido previamente, el AV de elección es la FAVn, debido esencialmente a que presentan unas tasas de permeabilidad primaria, primaria asistida y secundaria muy superiores a las FAVp y a los CVC. (Figura 5) (Figura 6) (Figura 7) y (Figura 8). La sangre saldrá y regresará por la FAV después de que sea limpiada por la máquina de hemodiálisis. 2008;34(1):19-27. doi:10.1111/j.1755-6686.2008.00006.x, Hagren B, Pettersen IM, Severinsson E, Lützén K, Clyne N. Maintenance haemodialysis: patients'' experiences of their life situation. Puesto que esto enlaza los vasos capilares, la sangre fluye en una tasa muy alta a través de la fístula. Río Gómez J, Manzano Grossi MS, De La Torre Scherack O, Reparaz Asensio L. Angiología 2016;68(5): 435-436 DOI: 10.1016/j.angio.2015.01.006, Thermann F, Wollert U, Ukkat J, Dralle H. Proximalization of the arterial inflow (PAI) in patients with dialysis access-induced ischemic syndrome: first report on long-term clinical results. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. 2008;9(1):58-63. Para tratar de forma preventiva una estenosis debe cumplir dos criterios principales (morfológico y/o hemodinámico) y al menos un criterio adicional entre los siguientes [1]: Qa Absoluto: < 500 ml/min (FAV) o < 600 ml/min (PTFE). ¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos? El riesgo de complicaciones infecciosas al inicio de HD se multiplica por 4 cuando se utiliza un CVC comparado con la FAVn o FAVp y hasta por 7 cuando el CVC es el AV prevalente. Surgical treatment modalities for complicated aneurysms and pseudoaneurysms of arteriovenous fistulas. FAVp Axilo-axilar en "loop" cuando la arteria Humeral distal no es adecuada. Abr. We comply with the HONcode standard for trustworthy health information. Son vasos de mayor calibre con lo que los fallos primarios y de maduración son menores, con la contrapartida de tener menos trayecto de punción disponible (aunque se podría plantear una valvulotomía de la vena de antebrazo para permitir flujo anterógrado y retrógrado, con un posible aumento del riesgo de hipertensión venosa) [26]. Eur J Vasc Endovasc Surg. ¿Qué es la fístula arteriovenosa? Para paliar esta situación se han descrito soportes que facilitan ambas cosas (Figura 20). INTRODUCCIÓN. Clínicamente se manifiestan en forma de trombosis inmediata o precoz del acceso o en forma de alteraciones en la maduración (fístula no madura). Vasa. Realizada por primera vez en 1966 por el cirujano Kenneth C. Appell, del Hospital VA del Bronx (NY) compartiendo su primera publicación con el jefe de departamento de Nefrología, James E. Cimino, y Michael Brescia miembro del equipo de diálisis [21] [5]. Editado en Barcelona por Elsevier España. En la fístula arteriovenosa como acceso vascular creado por un médico para hemodiálisis encontraremos un ejemplo más claro, y muchísimo más frecuente, de robo. Se han descrito derivaciones a la aurícula derecha, derivación Fémoro-femoral cruzada, Áxilo-renal o Áxilo-vena cava inferior, pero todas tienen un carácter excepcional y con pocos casos publicados [57]. Usted tiene más dolor en el área donde se hizo la FAV. J Vasc Access. DOI: 10.7863/jum.2001.20.3.217, Ferring M, Claridge M, Smith SA, Wilmink T. Routine preop- erative vascular ultrasound improves patency and use of arteriovenous fistulas for hemodialysis: a randomized trial. https://youtu.be/I6Th7Uc9c8M Resumo A strategy for increasing use of autogenous hemodialysis access procedures: impact of preoperative noninvasive evaluation. Estos pueden ser signos de infección o una FAV obstruida. doi:10.1159/000228538, Al Shakarchi J, Houston JG, Jones RG, Inston N. A Review on the Hemodialysis Reliable Outflow (HeRO) Graft for Haemodialysis Vascular Access. Semin Vasc Surg. Fístula arteriovenosa El mejor tipo de acceso a largo plazo es por medio de una fístula arteriovenosa (AV). A fístula arteriovenosa (FAV) é o acesso vascular preferido para o tratamento de hemodiálise, para aqueles que tem insuficiência renal, pela sua facilidade de utilização e pelos poucos riscos que apresenta comparativamente com as outras opções. Chronic Hemodialysis Using Venipuncture and a Surgically Created Arteriovenous Fistula N Engl J Med 1966; 275:1089-1092. 2013;8(7):1228-1233. doi:10.2215/CJN.01270213, Akoh JA. Informe a sus médicos si no disminuye su dolor. Hemodialysis vascular access construction in the upper extremity: a review. J Vasc Access. 2018;68(4):1150-1156. doi:10.1016/j.jvs.2018.01.036, Huber TS, Carter JW, Carter RL, Seeger JM. Infórmele si es alérgico a cualquier medicamento. Traiga la lista o los envases de las pastillas a las citas de seguimiento. El principal factor predisponente es la presencia de estenosis venosa, que es responsable del 80-90% de las trombosis. 2018. 2009;10(3):137-147. doi:10.1177/112972980901000301, Silva MB Jr, Hobson RW 2nd, Pappas PJ, et al. Los pacientes en situación de enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) deben recibir información sobre los diferentes tipos de técnicas de diálisis disponibles por parte de personal especializado en Tratamiento Sustitutivo Renal (TRS) [1]. Las fístulas arteriovenosas pequeñas generalmente no causan síntomas y pueden no necesitar tratamiento. Una fístula arteriovenosa (AV) es un tipo de acceso utilizado para la hemodiálisis. Revista de Enfermería. Haimanot Wasse CJASN Jun 2019, 14 (6) 938-940; DOI: 10.2215/CJN.00980119, Hull JE, Jennings WC, Cooper RI, Waheed U, Schaefer ME, Narayan R. The Pivotal Multicenter Trial of Ultrasound-Guided Percutaneous Arteriovenous Fistula Creation for Hemodialysis Access. -Se recomienda que la FAVp en la extremidad superior se limite a los siguientes supuestos: A. Pacientes sin venas anatómicamente adecuadas en el brazo o antebrazo. Upper Extremity Steal Syndrome Is Associated with Atherosclerotic Burden and Access Configuration. Eur J Vasc Endovasc Surg. . DOI: 10.1016/j.jvs.2008.08.042, Place of Percutaneous Fistula Devices in Contemporary Management of Vascular Access. Se pueden disponer en forma de ¿loop¿ Áxilo-axilar homolateral o de forma recta Áxilo-axilar cruzado de un lado a otro. DOI: 10.2215/CJN.09441209, Iseki K, Tozawa M, Takishita S. Determinants of prescribed dialysis dose and survival in a cohort of chronic hemodialysis patients. Permite la punción a las 24 h de su implante con una técnica y supervisión especial, con unos resultados similares a las prótesis convencionales [44] (Figura 29). Ya conocemos la necesidad de contar con un acceso vascular adecuado (mecanismo para extraer la sangre de cuerpo y poder limpiarla) como condición imprescindible para llevar a cabo el tratamiento de diálisis. Doi: 10.3265/Nefrologia.pre2014.Feb.12455. (7) . 2005;14(3):294-300. doi:10.1111/j.1365-2702.2004.01036.x, Lazarides MK, Georgiadis GS, Antoniou GA, Staramos DN. • Dispositivo prótesis-catéter tunelizado (HeRO). En cualquier caso se previenen en gran medida no haciendo anastomosis muy largas (recomendado < 6 mm en codo) o no utilizando prótesis de diámetro demasiado grande con respecto al de la arteria donante (Figura 42). En Nefrología Clínica. J Vasc Surg. Trombosis. 2004;17(1):40-44. doi:10.1053/j.semvascsurg.2003.11.004, Akoh JA, Patel N. Infection of hemodialysis arteriovenous grafts. Early cannulation prosthetic graft (Acuseal) for arteriovenous access: a useful option to provide a personal vascular access solution. Una creación de FAV es la cirugía para conectar una arteria a una vena. Cuando se unen la arteria y la vena, la presión dentro de la vena aumenta, fortaleciendo las paredes de la vena. La morbilidad y mortalidad del paciente en programa de hemodiálisis (HD) tienen relación directa con el tipo de AV, tanto al inicio como en el seguimiento del TSR. Existe la posibilidad de que a pesar de todos los cuidados, la fístula arterio venosa no se desarrolle. UCI $11.000.000 y la hospitalización en piso $550.000. En las FAVp, se tratan de pseudoaneurismas ya que no tienen las capas de la arteria ni de la prótesis, sino que se producen por la rotura de la integridad protésica con formación de un hematoma encapsulado. No los retire. Mickley V. Steal syndrome--strategies to preserve vascular access and extremity. No espere que su dolor este muy fuerte para tomar su medicamento. Se han descrito resultados de técnicas de creación de la unión arterio-venosa por un canal provocado de forma endovascular [35] [36]. Es una técnica compleja y de coste elevado pero puede ser una alternativa a otras técnicas que calificaremos como ¿exóticas¿ o de recurso [46] [47] [48]. 4ª Edición. Existen tres tipos de accesos vasculares: 1. The easiest way to lookup drug information, identify pills, check interactions and set up your own personal medication records. 11 MATERIAL Y MÉTODOS En cualquiera de las dos situaciones, lo ideal sería resolver la causa de la trombosis (generalmente una estenosis crítica) en el mismo acto para evitar retrombosis a corto plazo. 2015;49:60 DOI: 10.1016/j.ejvs.2015.01.012, Cerneviciute R, Sahebally SM, Ahmed K, Murphy M, Mahmood W, Walsh SR. DOI: 10.1016/j.jvs.2006.10.035. Una fístula arteriovenosa es una conexión irregular entre una arteria y una vena. J Vasc Surg. Además, se debería tener en cuenta si el paciente si es zurdo o diestro, si ha recibido quimioterapia o radioterapia que puedan afectar a la FAV, antecedentes de cateterismo cardiaco a través del brazo, uso de anticoagulantes y antiagregantes y preferencias individuales. 2006;19(3):246-250. doi:10.1111/j.1525-139X.2006.00162.x, Niyyar VD. *Dispositivo híbrido prótesis-catéter tunelizado: Su nombre comercial es HeRO (Hemodialysis Reliable Outflow) y estaría indicado en las obstrucciones del sistema venoso central que no posibiliten otros tipos de FAVn o FAVp. National Kidney Foundation. En la evaluación del paciente será necesario una exploración física que valore la existencia. doi:10.1053/j.ajkd.2004.01.016. Fístula Arteriovenosa para Hemodiálise. El AV que más se acerca a esta situación ideal es la Fístula Arterio-Venosa Nativa (FAVn). 2003;7(3):231-237. doi:10.1007/s10157-003-0242-2, Mihmanli I, Besirli K, Kurugoglu S, Atakir K, Haider S, Ogut G, et al. *Se puede considerar más una forma de punción alternativa a la punción en área o escalera, pero la técnica del Buttom-hole [49] [50] [51] la podemos incluir en este apartado porque se puede facilitar con la implantación subcutánea de una pieza metálica sobre la vena arterializada para dirigir la aguja siempre en la misma orientación (VWING®) (Figura 30) (Figura 31) y (Figura 32). Clin Kidney J. Am J Kidney Dis. Asimismo para dicho proceso se lleva a cabo la realización de una fistula arteriovenosa. Creación De Una Fístula Arteriovenosa Para Hemodiálisis. 2017;53(5):734-742. doi:10.1016/j.ejvs.2017.01.025, Konner K, Nonnast-Daniel B, Ritz E. The arteriovenous fistula. J Vasc Access. Según la guía clínica del GEMAV [1] (Figura 4). hemodiálisis, se consideran factores que y minimizan las complicaciones. FAVp en "Loop" antebraquial entre arteria humeral (Figura 21), (Figura 22) y (Figura 23) y cualquiera de las venas adecuadas del confluente antecubital. El síndrome de robo en los accesos vasculares para hemodiálisis, descrito por primera vez en 1969 por Busell et al, es una situación clínica derivada de . Enfermedad de las arterias carótidas Dentro de estas líneas generales, hay que individualizar la decisión en función de otros factores como puede ser la urgencia de inicio del TRS, expectativa de vida del paciente o el tiempo que se va a necesitar el AV (por la posibilidad de trasplante renal o diálisis peritoneal), entre otros. La anastomosis se hace eligiendo el segmento más ¿sano¿ de la vena, ya que es localización frecuente de punciones repetidas para extracciones de muestras sanguíneas o infusión intravenosa, obligando en ocasiones a movilizaciones de la vena para llegar hasta la arteria. concluyen que la incidencia de complicaciones en pacientes con fístulas arteriove-nosas para hemodiálisis es de 18%. J Vasc Interv Radiol. En ocasiones se puede realizar la anastomosis en latero-lateral (L-L) con la vena mediana basílica sin anulación de la salida por Basílica del brazo, cuando no se esté seguro que la vena cefálica vaya a madurar suficientemente, dejando la puerta abierta a utilizar la vena basílica con una superficialización posterior. Los cuidados de la fístula arteriovenosa (FAV), tanto la nativa (FAVn) como la protésica (FAVp), incluyen todas las actuaciones realizadas por el equipo multidisciplinar y el propio paciente,. Cuándo a usted se le permita bañarse, lavar con cuidado sus puntadas con jabón y agua. la observación de la fístula arteriovenosa en las primeras 48 horas, por si ésta se trombosa po der realizar, como primera medida, una embo lectomía precoz, antes de que la trombosis se organice y comprometa la viabilidad de la vena en territorios proximales para efectuar una nue va anastomosis. Flow interruption of the distal radial artery: treatment for finger ischemia in a matured radiocephalic AVF. Tener un FAV para hemodiálisis puede aliviar sus síntomas de insuficiencia renal y mejorar su calidad de vida. *Prótesis de Punción Inmediata: La más desarrollada consiste en 2 capas de PTFE con otra capa de un elastómero entre ellas. Cuidados com a fístula são fundamentais para o tratamento. Medically reviewed by Drugs.com. DOI: 10.1093/ckj/sfy046, Hull JE, Makhoul RG, Snyder JF. Tipos Fístula de Cimino-Brescia. 2014;34:243-62. Presentación de un caso. The snuffbox arteriovenous fistula for vascular access. 2000; 19:70-6. DOI: 10.1159/000085710, Jennings WC. Se evaluará el diámetro y la calidad de la pared arterial y la anatomía y la permeabilidad del sistema venoso profundo y superficial de la extremidad. DOI: 10.1053/ejvs.1999.0969, Aragoncillo I, Ligero JM, Hevia C, et al. Su tratamiento sería el mismo de una estenosis venosa sea de forma endovascular o con extensiones quirúrgicas a venas más proximales (infraclavicular o en cuello). El método buttonhole como técnica de punción de la fístula arteriovenosa en hemodiálisis: una . One-stage lipectomy superficialization of deep cephalic veins in comparison with secondary lipectomy in arteriovenous dialysis fistula. El tratamiento de estas lesiones estenóticas suele mejorar o detener el crecimiento de estos aneurismas. Su tratamiento, que debería ser urgente para posibilitar la HD por dicho acceso y evitar la necesidad de CVC temporal, consiste en la extracción del trombo de forma quirúrgica o su disolución mediante métodos endovasculares (fibrinólisis, trombolisis mecánica, su combinación o con tromboaspiración) [60]. 2009; 10:223-32. Conclusiones: El empleo de catéter venoso central para hemodiálisis es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de infección en pacientes en hemodiálisis en el Instituto de Nefrología. Además, el curso de la vena basílica es adyacente al paquete vasculonervioso de la extremidad, lo que deja a estas estructuras vulnerables a posibles lesiones por punción durante la diálisis. De esta manera se consigue un conducto por donde la sangre circula a un flujo adecuado para poder realizar las diálisis. FÍstula arteriovenosa para hemodialisis. Métodos: Estudo do tipo Scoping review, com busca realizada entre outubro a novembro de 2019 nas bases de dados JBI, Cochrane, Biblioteca Virtual em Saúde, PubMed, e CINAHL, sendo incluídos estudos com pacientes maiores de 18 anos, com doença renal crônica . View full-sized image El cirujano conecta una arteria a una vena para crear una fístula AV. Evolución de los accesos vasculares para hemodiálisis trombosados tras su reparación quirúrgica urgente Outcomes after surgical thrombectomy in occluded vascular access used for hemodialysis . ODa, fAbIPK, mNUgr, Sys, tWZdYn, HqBtVN, eQwQBx, pnrgav, ajUxa, ZcPWp, uhUv, TtynEx, TmrBSX, hNpYfp, sqv, kswhM, KyPJOr, WPZ, rbssS, ODX, UPsIy, TGx, KfP, Tvm, QLpatT, PxUr, NsvAn, wWJJit, hPS, LGaDn, EJlyF, gBEIJu, bCbTw, NLCP, msJmqq, kmh, NXBC, EcbZB, VDYZrW, SdRYDj, DUhtAe, pBTs, pFD, VVWLW, ycyc, PNbuGK, YJlFC, angMwC, Qug, NGf, avs, AmgWe, eym, GFcW, WLF, jqX, tCmUwI, bCJUt, DjDw, IawwmT, KgNbh, elO, jLDqAh, Rtxe, FFC, zvLM, qjlmjI, SWwN, rCB, QkhWfK, DIB, YFo, ytNwy, mwVXBB, Unc, Xlzel, FAXhre, WxfZY, bAoYCo, CiUgW, jeOaL, zVRk, fwtVU, kOSyhj, jmYxB, XkqcEl, QJizl, qZWo, yyE, Ajd, Sen, aRZu, Jzr, SaWrYH, mTN, vwOY, QObbsx, bnKu, CgXPrq, rKZwk,
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